IL LAVORNO NOTTURNO

a cura di PINO RASPANTE

NOTTI PASSIVE- REPERIBILITA' IN STRUTTURA, RISCHI DEL LAVORO NOTTURNO E SU TURNI, NORMATIVE

Capitolo 1: “Notte passiva”, “reperibilità in struttura” o “servizio di guardia”, Comunicazioni e sentenze della

Commissione Europea

Capitolo 2: Normativa italiana, sicurezza sul lavoro Capitolo 3: Lavoro su turni e salute

PREAMBOLO

Sono un educatore, e da marzo 2016 lavoro presso una comunità educativa per minori. Mi sono confrontato con colleghi che vivono un’esperienza professionale uguale alla mia, le cui mansioni vengono svolte all’interno di una struttura residenziale dove si è presenti anche nelle ore notturne, per poter garantire il controllo e la sicurezza degli utenti. Il lavoro, dovendo coprire le 24 ore del giorno per tutti i giorni dell’anno, viene svolto su turni.

Chi più chi meno si lamenta di dover stare in comunità a presidiare la struttura senza che quelle ore vengano rendicontate e adeguatamente retribuite. Tutti riceviamo un pagamento forfettario, che per quanto mi riguarda è di 17,70€ a notte per le prime quattro notti e di 20€ a notte per le notti successive.

Queste ore che non vengono rendicontate nel monte ore, si vanno ad aggiungere alle 38 ore settimanali contrattualmente previste, cosicché ogni settimana si raggiungono minimo 46 ore di presenza in comunità, ma frequentemente diventano 54 ore settimanali. Dato che la frustrazione per il senso di ingiustizia che vivevo io era vissuto anche dai colleghi, ho voluto approfondire l’argomento per capire le ragioni di una tale forma di sfruttamento. Dormire a casa propria disponendo del proprio tempo a piacimento è altra cosa dal dormire sul luogo di lavoro, con tutte le responsabilità che ne discendono.

Nelle pagine che seguono ho raccolto le norme che riguardano il lavoro notturno, e si potrà constatare come queste norme regolino la notte passiva e lo considerino orario effettivo di lavoro a cui si deve aggiungere l’indennità di lavoro notturno.

CAPITOLO 1 COMMISSIONE EUROPEA

La commissione europea nella comunicazione del riesame sull’orario di lavoro delibera in due date diverse sul “servizio di guardia”: Bruxelles, 24.3.2010 e 21.12.2010.

In data 21.12.2010 fa due comunicazioni chiudendo la questione con la 802.

Bruxelles, 24.3.2010 COM(2010) 106 definitivo COMUNICAZIONE DELLA COMMISSIONE AL PARLAMENTO EUROPEO, AL CONSIGLIO, AL COMITATO ECONOMICO E SOCIALE EUROPEO E AL COMITATO DELLE REGIONI

Riesame della direttiva sull'orario di lavoro (prima consultazione delle parti sociali a livello dell'Unione europea ai sensi dell'articolo 154 del TFUE)

1. Servizio di guardia

In certi settori o in certe professioni gli orari di lavoro comprendono periodi di "guardia" in cui il lavoratore è tenuto a rimanere sul posto di lavoro e ad essere disponibile a lavorare su chiamata, ma non è obbligato a rimanere costantemente all'erta e può dormire o rilassarsi se i suoi servizi non vengono richiesti. Il periodo di guardia è particolarmente diffuso nei servizi sanitari, nei servizi di assistenza in istituzioni e nei servizi d'emergenza, quali la polizia e i pompieri, che operano 24 ore al giorno. I livelli di attività reale durante le guardie possono variare ampiamente tra settori e tra Stati membri. In certe situazioni i lavoratori possono essere tenuti a mantenere elevati livelli di attività per periodo prolungati con poche o punte opportunità di riposo. In altri casi, i lavoratori nella pratica possono essere chiamati a intervenire molto raramente, ma sono comunque assoggettati all'obbligo di essere presenti sul posto di lavoro. Questo tipo particolare di flessibilità dell'orario di lavoro necessario per il funzionamento di servizi permanenti solleva il problema delicato di come calcolare, in base alla direttiva, le ore di lavoro e i periodi di riposo durante le guardie. Periodi prolungati trascorsi sul posto di lavoro possono avere effetti nocivi sulla salute e la sicurezza dei lavoratori e pregiudicare anche la compatibilità tra la vita lavorativa e quella familiare. Per questo motivo si sostiene spesso da più parti che i periodi di guardia sul posto di lavoro debbano essere considerati quale tempo di lavoro e che nessuna parte degli stessi possa essere considerata alla stregua di un periodo minimo di riposo. Nella cause SIMAP— Jaeger— Dellas la Corte di giustizia ha statuito che nell'interpretazione della direttiva i periodi di guardia debbano essere integralmente considerati orario di lavoro. D’altro canto, è stato fatto presente che considerare le guardie quale orario di lavoro al 100% e fissare allo stesso tempo un limite di 48 ore può avere conseguenze estremamente nefaste per il funzionamento e il finanziamento di servizi che richiedono una particolare flessibilità per poter funzionare 24 ore su 24. Si è sostenuto ad esempio che in certi Stati membri il costo dei servizi sanitari andrebbe alle stelle e questo si sommerebbe ad altri aggravi quale il crescente costo dei medicinali e gli effetti dell'invecchiamento della popolazione. Carenze di certi operatori sanitari qualificati già rendono estremamente difficile per alcuni Stati membri reclutare o mantenere un numero sufficiente di personale specializzato. Si sono esaminate opzioni per evitare queste conseguenze. Alcune di tali opzioni richiederebbero cambiamenti all'acquis (L'acquis comunitario, "diritto acquisito comunitario", è l'insieme dei diritti, degli obblighi giuridici e degli obiettivi politici che accomunano e vincolano gli stati membri dell'Unione europea e che devono essere accolti senza riserve dai paesi che vogliano entrare a farne parte. I paesi candidati devono accettare l'"acquis" per poter aderire all'Unione europea e per una piena integrazione devono accoglierlo nei rispettivi ordinamenti nazionali, adattandoli e riformandoli in funzione di esso; devono poi applicarlo a partire dalla data in cui divengono membri della UE a tutti gli effetti). Ad esempio, i periodi inattivi durante le guardie sul posto di lavoro potrebbero non essere presi in considerazione all'atto di calcolare l'orario di lavoro. Oppure i periodi di inattività potrebbero essere calcolati a un'aliquota inferiore del 100% dell'orario di lavoro, proporzionatamente al livello di attenzione richiesta (il cosiddetto sistema di equivalenza).

Bruxelles, 21.12.2010 COM(2010) 801 definitivo

2. Servizio di guardia

Una soluzione equilibrata per il trattamento dei cosiddetti servizi di guardia potrebbe prendere il via dal riconoscimento del principio che i servizi di guardia, in cui il lavoratore è tenuto a rimanere a disposizione del datore di lavoro sul luogo di lavoro per prestare servizio in caso di necessità, sono tempo di lavoro ai sensi della direttiva e non possono essere considerati periodi di riposo. Ciò manterrebbe i principi stabiliti nelle sentenze SIMAP e Jaeger. È stato proposto però di introdurre una deroga limitata ai settori in cui è richiesta la continuità del servizio, deroga che consentirebbe di conteggiare in modo diverso i periodi di guardia (vale a dire non sempre su base oraria, ma applicando il principio di "equivalenza") entro certi limiti settimanali massimi e a patto che i lavoratori interessati ricevano una protezione appropriata. Tale soluzione risponderebbe ai diversissimi modelli di attività legati ai servizi di guardia in diversi settori e tra diversi Stati membri. Essa conferirebbe alle parti sociali la flessibilità per trovare soluzioni a livello locale o settoriale e identificare il metodo più appropriato per il conteggio delle guardie. Ciò devierebbe dall'interpretazione della

Corte nella causa Dellas, ma non imporrebbe di introdurre una nuova distinzione tra periodi di guardia "attiva" e "inattiva". Per i servizi di guardia svolti fuori dal posto di lavoro, la situazione giuridica dovrebbe essere quella esposta nella sentenza SIMAP: soltanto i periodi durante i quali si è risposto a una chiamata sarebbero conteggiati quali tempo di lavoro, anche se i tempi d'attesa a casa potrebbero essere trattati in modo più favorevole nel contesto del diritto nazionale o degli accordi collettivi. Va chiarito in particolare se la deroga in materia di "equivalenza" proposta sopra si applichi alle situazioni specifiche in cui, sul posto di lavoro, sia offerto un alloggio ai lavoratori nel contesto della loro occupazione affinché possano essere disponibili per chiamate occasionali.

Bruxelles, 21.12.2010 COM(2010) 802 definitivo

3. Servizio di guardia

Il servizio di guarda si riferisce a periodi in cui il lavoratore deve rimanere sul luogo di lavoro, pronto a svolgere i suoi compiti qualora gli venga richiesto. Secondo la giurisprudenza della Corte di giustizia, qualsiasi servizio di guardia sul posto di lavoro dev'essere considerato pienamente equivalente ad un periodo di lavoro ai sensi della direttiva. Questo principio vale sia per i periodi in cui il lavoratore sta lavorando in risposta ad una chiamata (servizio di guardia "attivo"), che per i periodi in cui il lavoratore può riposare in attesa di una chiamata (servizio di guardia "inattivo"), purché rimanga sul luogo di lavoro. L'analisi rivela che alcuni Stati membri hanno notevolmente modificato la loro legislazione o la loro prassi per allinearla a quanto prescritto dalle decisioni della Corte di giustizia: si tratta della Repubblica ceca, della Francia, della Germania, dell'Ungheria, dei Paesi Bassi, della Polonia (per alcuni settori), della Slovacchia e del Regno Unito. In undici Stati membri, i cambiamenti introdotti comprendono la possibilità dell'opt— out (cfr. punto 3.7). Allo stato attuale e sulla base delle informazioni disponibili, il servizio di guardia sul luogo di lavoro è considerato pienamente equivalente ad un periodo di lavoro a norma della legislazione nazionale in nove Stati membri: Cipro, Repubblica ceca, Estonia, Italia, Lettonia, Lituania, Malta, Paesi Bassi e Regno Unito. Si tratta della posizione adottata in generale in Austria e in Ungheria, con alcune eccezioni relative ad alcuni settori. Inoltre, in Spagna e in Slovacchia il servizio di guardia sul luogo di lavoro è considerato pienamente equivalente ad un periodo di lavoro secondo il codice del lavoro per quanto riguarda il settore privato (ma non per il settore pubblico nel suo insieme). Il servizio di guardia sul luogo di lavoro nel contesto specifico del settore della sanità pubblica è attualmente considerato equivalente ad un periodo di lavoro in Francia, Polonia, Slovacchia e Spagna. Risulta altresì chiaramente che in un numero significativo di Stati membri il servizio di guardia sul luogo di lavoro non è ancora considerato pienamente equivalente ad un periodo di lavoro, come invece prescritto dalla giurisprudenza della Corte:

• non vi è il requisito giuridico né la prassi di considerare il servizio di guardia "attivo" come un periodo di

lavoro in Irlanda (di norma) e in Grecia (medici del servizio sanitario pubblico);

• il servizio di guardia "inattivo" sul luogo di lavoro non viene generalmente considerato pienamente equivalente ad un periodo di lavoro dalla legislazione nazionale applicabile o dai contratti collettivi in Danimarca, in Grecia e in Irlanda; altrettanto avviene in Polonia (tranne in specifici settori)7. Esso non è considerato come equivalente ad un periodo di lavoro, in virtù di specifiche regole settoriali, in Grecia (medici del settore pubblico), Slovenia (forze armate, polizia, istituti penitenziari, giudici, pubblici ministeri) e in Spagna (Guardia Civil);

• in Belgio, Finlandia e Svezia, la normativa nazionale in generale considera il servizio di guardia inattivo come equivalente ad un periodo di lavoro, ma ha consentito deroghe da questo principio mediante i contratti collettivi, che in molti casi non sono conformi alle decisioni della Corte. In Francia, i contratti collettivi settoriali spesso prevedono l'applicazione della "équivalence" (vale a dire che il servizio di guardia inattivo

sul luogo di lavoro viene contabilizzato solo in parte). Le autorità francesi hanno sollecitato le parti sociali a riesaminare i contratti, ma non è chiaro se questi siano pienamente conformi;

• la conformità in materia di servizio di guardia rimane da chiarire in Bulgaria e Romania (in generale), in Slovenia (tranne comparti del servizio pubblico già menzionati) e in Spagna (servizio pubblico, polizia, vigili del fuoco).

COMMISSIONE EUROPEA

CONSULTAZIONE PUBBLICA SUL RIESAME DELLA DIRETTIVA SULL'ORARIO DI LAVORO

Diverse sentenze della Corte di giustizia rivestono un'importanza particolare per quanto concerne l'organizzazione dell'orario di lavoro nella sanità pubblica e nei servizi di assistenza: (1.2) per quanto concerne il trattamento del "servizio di guardia": la Corte ha ritenuto nelle cause SIMAP (3 ottobre 2000), Jaeger (9 settembre 2003) e Dellas (1° dicembre 2005) che tutti i "servizi di guardia" durante i quali il lavoratore è tenuto a rimanere in un luogo designato dal datore di lavoro devono essere presi integralmente in considerazione ai fini della determinazione dell'orario massimo di lavoro di cui alla direttiva e non possono essere conteggiati ai fini dei periodi minimi di riposo. Per i lavoratori ciò significa che il loro servizio di guardia deve essere pienamente conteggiato per il calcolo del diritto a periodi di riposo e del loro orario di lavoro settimanale massimo. Per i datori di lavoro ciò significa che, ai fini dell'organizzazione e della pianificazione dell'orario di lavoro entro i limiti stabiliti dalla direttiva, essi devono considerare il servizio di guardia prestato dai loro lavoratori quale orario di lavoro a pieno titolo; Per quanto riguarda il lavoro notturno vi è una legislazione sufficientemente dettagliata che lo regola e vincola il datore di lavoro a adempiere ad obblighi che devono preservare la salute e la protezione del lavoratore. Prima di esporre l’impianto normativo voglio mostrare la gerarchia delle fonti giuridiche per dimostrare che il CCNL non è uno strumento sufficiente a regolare l’istituto del servizio di guardia, perché è gerarchicamente meno importante rispetto alle norme nazionali alle quali deve allinearsi.

LE FONTI DEL DIRITTO

Le fonti del diritto sono gli atti e i fatti dai quali traggono esistenza e validità le norme giuridiche. Categorie e gerarchia delle fonti. In relazione alle diverse categorie le fonti hanno efficacia normativa differente: esse, infatti, sono disposte secondo una scala gerarchica. Tale rapporto di gerarchia implica che la norma di grado inferiore non possa mai modificare o abrogare la norma di grado superiore; quest’ultima invece può sempre modificare o abrogare la norma di grado inferiore. Le norme di pari grado possono modificarsi reciprocamente in base al criterio cronologico, per cui la norma successiva nel tempo può modificare o abrogare la norma anteriore di pari grado. In relazione all’autorità che le emana le fonti si distinguono in statali e non statali; tutte prendono il nome di fonti-atti, in quanto sono costituite da manifestazioni di volontà espresse da organi dello Stato e di regola sono formulate in un testo normativo scritto. Esistono però anche le fonti-fatti, che consistono in comportamenti oggettivi o in atti di produzione giuridica esterni all’ordinamento dello Stato. Esse sono: la consuetudine, o uso; le norme di diritto internazionale; gli accordi internazionali.

1. Costituzione e leggi costituzionali: la prima è la legge fondamentale dello Stato; contiene le norme e i principi generali relativi all’ordinamento della Repubblica e al funzionamento degli organi dello Stato, nonché le norme riguardanti i diritti e i doveri fondamentali dei cittadini. La preminenza formale delle norme costituzionali si traduce in un limite posto alle leggi ordinarie, le quali devono rispettarne i principi. Tale limite è garantito attraverso il controllo della Corte costituzionale, la quale ha il compito di giudicare sulla legittimità costituzionale delle leggi, cioè sulla loro conformità ai principi della Costituzione. Per quanto riguarda le leggi costituzionali è da rilevare che la nostra Costituzione è caratterizzata dal criterio della rigidità, per cui le modifiche alle norme in essa contenute possono verificarsi solamente per mezzo di leggi di revisione della Costituzione, per le quali è previsto un particolare procedimento legislativo, cosiddetto aggravato, al fine di consentire una maggiore riflessione sulle scelte da effettuarsi, da parte dei membri del Parlamento

2. leggi ordinarie: sono approvate secondo le procedure previste dalla Costituzione. Le leggi rappresentano

l’espressione della funzione legislativa che la Costituzione attribuisce collettivamente alle due Camere

3. decreti-legge del governo: la Costituzione prevede che, in casi straordinari di necessità e urgenza, il governo possa adottare, sotto la sua responsabilità, provvedimenti provvisori con forza di legge, ma il giorno stesso deve presentarli per la conversione alle Camere, che anche se sciolte, sono appositamente convocate e si riuniscono entro 5 giorni. I decreti-legge hanno valore e forza di legge per 60 giorni. Decadono e perdono efficacia sin dall’inizio se il Parlamento non li converte in legge entro tale termine

4. decreti legislativi (o leggi delegate): vengono emanati dal governo sulla base di una apposita legge delle Camere, denominata legge delegata (o legge-delega). Generalmente il Parlamento ricorre alla delega dell’esercizio del potere legislativo nei casi in cui la materia oggetto della decretazione si presenti molto complessa o richieda un lungo procedimento di formazione della legge, per cui il governo, che si può avvalere dell’ausilio di organi consultivi tecnici, appare come l’organo più idoneo a legiferare. Vi sono inoltre i decreti legislativi di attuazione degli Statuti ad autonomia speciale: si tratta di decreti delegati al governo dalle leggi costituzionali dello Stato, con cui sono stati adottati gli statuti delle Regioni speciali

5. referendum abrogativo: è la richiesta fatta al corpo elettorale (cioè a tutti i cittadini aventi diritto di voto) di pronunciarsi sull’abrogazione di una norma contenuta in una legge dello Stato;

6. regolamenti governativi: sono atti formalmente amministrativi, aventi forza normativa. Vengono emanati dal presidente della Repubblica, con proprio decreto, previa deliberazione del Consiglio dei ministri, udito il Consiglio di Stato;

7. regolamenti ministeriali e prefettizi: sono atti formalmente amministrativi e aventi forza normativa, emanati rispettivamente dai ministri e dai prefetti.

Fonti del diritto non statali. Promanano dalle Regioni, dalle Province o dai Comuni e possono così distinguersi:

1. statuti regionali ordinari: sono deliberati dal Consiglio regionale a maggioranza assoluta dei suoi componenti e sono approvati con legge della Repubblica;

2. leggi regionali: sono l’espressione della competenza legislativa autonoma che la Costituzione riconosce

alle Regioni ordinarie, nelle materie tassativamente indicate dalla Costituzione;

3. referendum abrogativo delle leggi regionali: è il ricorso all’elettorato previsto dalla Costituzione,

applicato dai singoli statuti regionali;

4. regolamenti regionali: sono atti formalmente amministrativi e aventi forza normativa. La potestà regolamentare spetta alle Regioni nelle stesse materie nelle quali esse godono della potestà legislativa (ad es., in materia di fiere e mercati, caccia, agricoltura e foreste);

5. leggi delle Province di Trento e Bolzano: sono espressione della potestà legislativa che è stata riconosciuta alle due Province;

6. regolamenti provinciali: sono atti formalmente amministrativi, aventi forza normativa che vengono emanati dalle Province;

7. regolamenti comunali: sono atti formalmente amministrativi, aventi forza normativa, emanati dai Comuni nelle materie tassativamente indicate dalla legge (ad es., igiene e sanità, edilizia e polizia locale); h) consuetudini.

GERARCHIA LE FONTI DEL DIRITTO DEL LAVORO

Le fonti del diritto del lavoro si possono riassumere nei seguenti tre punti:

• fonti internazionali, o sopranazionali,

• fonti statuali o legislative,

• fonti contrattuali e sindacali.

CAPITOLO 2

LAVORO NOTTURNO, SICUREZZA SUL LAVORO

Gli aspetti inerenti la tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori notturni sono disciplinati dal D.Lgs. 66/2003 e s.m.i (successive modifiche e integrazioni). Il medico del lavoro competente, in qualità di

«consulente globale per la tutela della salute in azienda», ha il compito di valutare i potenziali effetti del lavoro notturno sulla salute sia a livello individuale che di gruppo sia mediante strumenti tradizionali (anamnesi, esame obiettivo, esami ematochimici) che innovativi (questionari mirati, programmi di promozione della salute, interventi sui sistemi di turnazione). Nel management del lavoro notturno è utile impiegare strategie tali da consentire la realizzazione di sistemi di turnazione rispettosi sia dell’integrità psicofisica dei lavoratori e del loro benessere sociale che delle necessità della produzione. Il medico del lavoro competente, per quanto di propria pertinenza, riveste un ruolo significativo nell’informazione e nella formazione dei lavoratori, sia a livello individuale che di gruppo. Può rivelarsi, inoltre, molto utile organizzare programmi di promozione della salute la cui partecipazione da parte dei lavoratori è volontaria.

Il contesto normativo

Il contesto normativo comunitario.

Direttiva 93/104/CE del Consiglio del 23 novembre 1993: Art. 118 prevede l’adozione, mediante Direttiva, di prescrizioni minime finalizzate a promuovere il miglioramento dell’ambiente di lavoro ed a garantire un più elevato livello di protezione della sicurezza e della salute dei lavoratori.

La ratio pervasiva della citata Direttiva 93/104/CE consiste nella convinzione che il miglioramento della sicurezza, dell’igiene e della salute dei lavoratori durante il tempo di lavoro rappresenta un obiettivo di preminente importanza ed indipendente da considerazioni di carattere puramente economico; peraltro, per raggiungere detto scopo si indica come necessaria un’organizzazione adeguata dell’orario di lavoro e la garanzia di periodi minimi di riposo – giornaliero, settimanale e annuale – e di adeguati periodi di pausa, oltre che di un limite massimo per la durata settimanale del lavoro. La logica sottesa allo strumento comunitario in parola, del resto, viene supportata con riferimento alle ricerche scientifiche che sostengono la maggiore sensibilità dell’organismo umano nei periodi notturni ai fattori ambientali molesti nonché a determinate forme di organizzazione del lavoro particolarmente gravose e la nocività per la salute e la sicurezza dei lavoratori di lunghi periodi di lavoro notturno. La Direttiva in esame, in linea con la già menzionata ratio, esprime pertanto chiaramente un auspicio circa una tutela da basarsi principalmente sulla limitazione temporale del lavoro notturno e su una attenta, e gratuita, valutazione delle condizioni di salute dei lavoratori che vi sono adibiti.

La Direttiva 93/104/CE del Consiglio è stata modificata dalla successiva Direttiva 2000/34/CE del Parlamento europeo e del Consiglio del 22 giugno 2000, che ha avuto principalmente l’effetto di ricomprendere i settori e le attività esclusi dall’ambito di applicazione della precedente Direttiva, proprio con il fine di “proteggere la salute e la sicurezza dei lavoratori sul luogo di lavoro non perché lavorano in particolari settori o svolgono una particolare attività, ma per il fatto stesso che si tratta di lavoratori”. Trattasi senza dubbio di una precisazione importante, in quanto rivela la volontà di orientare l’attenzione, nell’ambito della tutela delle condizioni di lavoro, non tanto e non soltanto sulle specificità del settore quanto sulla centralità della persona stessa del lavoratore. Parimenti, la centralità e preminenza del valore della persona del lavoratore emerge con forza dalla contrapposizione all’interesse economico dell’impresa; in altre parole, quest’ultimo interesse è postergato al valore citato, come già a norma della Direttiva 93/104/CE.

Ambo le direttive 93/104/CE e 2000/34/CE sono state attuate in Italia attraverso il D.Lgs. 8 aprile 2003, n.

66. Preme precisarsi, infine, che la Direttiva 93/104/CE è stata abrogata dall’Art. 27 della Direttiva

2003/88/CE del Parlamento europeo e del Consiglio del 4 novembre 2003, concernente taluni aspetti

dell’organizzazione dell’orario di lavoro, la quale prescrive agli Stati membri di prendere le misure necessarie affinché il datore di lavoro, nel prevedere il ritmo secondo cui organizzare la produzione, tenga conto del principio generale dell’adeguamento del lavoro all’essere umano, e segnatamente raccomanda di attenuare la monotonia e ripetitività del lavoro, a seconda del tipo di attività e delle esigenze in materia di sicurezza e di salute, e di prestare particolare attenzione all’organizzazione delle pause (Art. 13). Inoltre, la medesima Direttiva statuisce che l’orario di lavoro normale dei lavoratori notturni non debba superare le 8 ore in media per periodo di 24 ore, e che i lavoratori notturni il cui lavoro comporta rischi particolari o rilevanti tensioni fisiche o mentali non debbano lavorare più di 8 ore nel corso di un periodo di 24 ore durante il quale effettuano un lavoro notturno (Art. 8).

RECEPIMENTO DELLA NORMATIVA DELLA COMUNITA’ EUROPEA

Decreto Legislativo 8 aprile 2003, n. 66

"Attuazione delle direttive 93/104/CE e 2000/34/CE concernenti taluni aspetti dell'organizzazione dell'orario di lavoro"

pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 87 del 14 aprile 2003 - Supplemento Ordinario n. 61 s.m.i La parte riguardante il turno di lavoro di notte

CAPO IV

Lavoro notturno

Art. 11

Limitazioni al lavoro notturno

1. L'inidoneità al lavoro notturno può essere accertata attraverso le competenti strutture sanitarie pubbliche.

2. I contratti collettivi stabiliscono i requisiti dei lavoratori che possono essere esclusi dall'obbligo di effettuare lavoro notturno. È in ogni caso vietato adibire le donne al lavoro, dalle ore 24 alle ore 6, dall'accertamento dello stato di gravidanza fino al compimento di un anno di età del bambino. Non sono inoltre obbligati a prestare lavoro notturno:

   1. la lavoratrice madre di un figlio di età inferiore a tre anni o, in alternativa, il lavoratore padre convivente con la stessa;

   2. la lavoratrice o il lavoratore che sia l'unico genitore affidatario di un figlio convivente di età inferiore a dodici anni;

   3. la lavoratrice o il lavoratore che abbia a proprio carico un soggetto disabile ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104, e successive modificazioni.

Art. 12

Modalità di organizzazione del lavoro notturno e obblighi di comunicazione

L'introduzione del lavoro notturno deve essere preceduta, secondo i criteri e con le modalità previsti dai contratti collettivi, dalla consultazione delle rappresentanze sindacali in azienda, se costituite, aderenti alle organizzazioni firmatarie del contratto collettivo applicato dall'impresa. In mancanza, tale consultazione va effettuata con le organizzazioni territoriali dei lavoratori come sopra definite per il tramite dell'Associazione cui l'azienda aderisca o conferisca mandato. La consultazione va effettuata e conclusa entro un periodo di sette giorni.

Art. 13

Durata del lavoro notturno

1. L'orario di lavoro dei lavoratori notturni non può superare le otto ore in media nelle ventiquattro ore, salva l'individuazione da parte dei contratti collettivi, anche aziendali, di un periodo di riferimento più ampio sul quale calcolare come media il suddetto limite.

2. È affidata alla contrattazione collettiva l'eventuale definizione delle riduzioni dell'orario di lavoro o dei trattamenti economici indennitari nei confronti dei lavoratori notturni. Sono fatte salve le disposizioni della contrattazione collettiva in materia di trattamenti economici e riduzioni di orario per i lavoratori notturni anche se non concesse a titolo specifico.

3. Entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, con decreto del Ministro del lavoro e delle politiche sociali ovvero, per i pubblici dipendenti, con decreto del Ministro per la funzione pubblica, di concerto con il Ministro del lavoro e delle politiche sociali, previa consultazione delle organizzazioni sindacali nazionali di categoria comparativamente più rappresentative e delle organizzazioni nazionali dei datori di lavoro, viene stabilito un elenco delle lavorazioni che comportano rischi particolari o rilevanti tensioni fisiche o mentali, il cui limite è di otto ore nel corso di ogni periodo di ventiquattro ore.

4. Il periodo minimo di riposo settimanale non viene preso in considerazione per il computo della media quando coincida con il periodo di riferimento stabilito dai contratti collettivi di cui al comma 1.

5. Con riferimento al settore della panificazione non industriale la media di cui al comma 1 del presente articolo va riferita alla settimana lavorativa.

Art. 14

Tutela in caso di prestazioni di lavoro notturno

1. La valutazione dello stato di salute dei lavoratori notturni deve avvenire a cura e a spese del datore di lavoro, o per il tramite delle competenti strutture sanitarie pubbliche di cui all'articolo 11 o per il tramite del medico competente di cui all'articolo 17 del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, e successive modificazioni, attraverso controlli preventivi e periodici, almeno ogni due anni, volti a verificare l'assenza di controindicazioni al lavoro notturno a cui sono adibiti i lavoratori stessi.

2. Durante il lavoro notturno il datore di lavoro garantisce, previa informativa alle rappresentanze sindacali di cui all'articolo 12, un livello di servizi o di mezzi di prevenzione o di protezione adeguato ed equivalente a quello previsto per il turno diurno.

3. Il datore di lavoro, previa consultazione con le rappresentanze sindacali di cui all'articolo 12, dispone, ai sensi degli articoli 40 e seguenti del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, per i lavoratori notturni che effettuano le lavorazioni che comportano rischi particolari di cui all'elenco definito dall'articolo 13, comma 3, appropriate misure di protezione personale e collettiva.

4. I contratti collettivi di lavoro possono prevedere modalità e specifiche misure di prevenzione relativamente alle prestazioni di lavoro notturno di particolari categorie di lavoratori, quali quelle individuate con riferimento alla legge 5 giugno 1990, n. 135, e alla legge 26 giugno 1990, n. 162.

Art. 15

Trasferimento al lavoro diurno

1. Qualora sopraggiungano condizioni di salute che comportino l'inidoneità alla prestazione di lavoro notturno, accertata dal medico competente o dalle strutture sanitarie pubbliche, il lavoratore verrà assegnato al lavoro diurno, in altre mansioni equivalenti, se esistenti e disponibili.

2. La contrattazione collettiva definisce le modalità di applicazione delle disposizioni di cui al comma precedente e individua le soluzioni nel caso in cui l'assegnazione prevista dal comma citato non risulti applicabile.

OBBLIGHI DEL DATORE DI LAVORO PER IL TRAMITE DEL MEDICO COMPETENTE

Dato che il lavoro notturno ha degli effetti sulla salute psico fisica del lavoratore, il diritto del lavoro prevede per il datore di lavoro obblighi alla protezione e sicurezza del prestatore di lavoro, pone delle precise responsabilità sia per il datore che per il medico competente. Tali responsabilità vanno da quella amministrativa a quella penale.

Vediamo nello specifico

D.lgs. 9 aprile 2008, n. 81

TESTO UNICO SULLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO

Attuazione dell’articolo 1 della Legge 3 agosto 2007, n. 123 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro.

(Gazzetta Ufficiale n. 101 del 30 aprile 2008 - Suppl. Ordinario n. 108) (Decreto integrativo e correttivo: Gazzetta Ufficiale n. 180 del 05 agosto 2009 - Suppl. Ordinario n. 142/L)

LEGENDA

In corsivo sono evidenziate le modifiche e le integrazioni apportate dal decreto legislativo 3 agosto 2009, n.

106. La contravvenzione delle disposizioni può essere sanzionata:

• con la pena alternativa dell’arresto o dell’ammenda;

• con la pena della sola ammenda;

• con sanzione pecuniaria amministrativa.

Articolo 25 - Obblighi del medico competente

1. Il medico competente:

1. collabora con il datore di lavoro e con il servizio di prevenzione e protezione alla valutazione dei rischi, anche ai fini della programmazione, ove necessario, della sorveglianza sanitaria, alla predisposizione della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori, all’attività di formazione e informazione nei confronti dei lavoratori, per la parte di competenza, e alla organizzazione del servizio di primo soccorso considerando i particolari tipi di lavorazione ed esposizione e le peculiari modalità organizzative del lavoro. Collabora inoltre alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari di “promozione della salute”, secondo i principi della responsabilità sociale;

2. programma ed effettua la sorveglianza sanitaria di cui all’articolo 41 attraverso protocolli sanitari definiti

in funzione dei rischi specifici e tenendo in considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati;

3. istituisce, aggiorna e custodisce, sotto la propria responsabilità, una cartella sanitaria e di rischio per ogni lavoratore sottoposto a sorveglianza sanitaria; tale cartella è conservata con salvaguardia del segreto

professionale e, salvo il tempo strettamente necessario per l’esecuzione della sorveglianza sanitaria e la trascrizione dei relativi risultati, presso il luogo di custodia concordato al momento della nomina del medico competente;

4. consegna al datore di lavoro, alla cessazione dell’incarico, la documentazione sanitaria in suo possesso, nel rispetto delle disposizioni di cui al decreto legislativo del 30 giugno 2003 n.196(N), e con salvaguardia del segreto professionale;

5. consegna al lavoratore, alla cessazione del rapporto di lavoro, copia della cartella sanitaria e di rischio, e gli fornisce le informazioni necessarie relative alla conservazione della medesima; l’originale della cartella sanitaria e di rischio va conservata, nel rispetto di quanto disposto dal decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, da parte del datore di lavoro, per almeno dieci anni, salvo il diverso termine previsto da altre disposizioni del presente decreto;

6. Lettera soppressa dall’art. 15 del D.Lgs. 3 agosto 2009, n. 106

7. fornisce informazioni ai lavoratori sul significato della sorveglianza sanitaria cui sono sottoposti e, nel caso di esposizione ad agenti con effetti a lungo termine, sulla necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell’attività che comporta l’esposizione a tali agenti. Fornisce altresì, a richiesta, informazioni analoghe ai rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza;

8. informa ogni lavoratore interessato dei risultati della sorveglianza sanitaria di cui all’articolo 41 e, a richiesta dello stesso, gli rilascia copia della documentazione sanitaria;

9. comunica per iscritto, in occasione delle riunioni di cui all’articolo 35, al datore di lavoro, al responsabile del servizio di prevenzione protezione dai rischi, ai rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, i risultati anonimi collettivi della sorveglianza sanitaria effettuata e fornisce indicazioni sul significato di detti risultati ai fini della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori;

12. visita gli ambienti di lavoro almeno una volta all’anno o a cadenza diversa che stabilisce in base alla valutazione dei rischi; la indicazione di una periodicità diversa dall’annuale deve essere comunicata al datore di lavoro ai fini della sua annotazione nel documento di valutazione dei rischi;

13. partecipa alla programmazione del controllo dell’esposizione dei lavoratori i cui risultati gli sono forniti

con tempestività ai fini della valutazione del rischio e della sorveglianza sanitaria;

14. comunica, mediante autocertificazione, il possesso dei titoli e requisiti di cui all’articolo 38 al Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali entro il termine di sei mesi dalla data di entrata in vigore del presente decreto.

GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA DEL LAVORO ED ERGONOMIA

Volume XXXVIII — N. 1° gennaio— Marzo 2016

Il lavoro notturno, negli ultimi 30— 40 anni, si è esteso a quasi tutti i settori occupazionali. I potenziali effetti sulla salute, derivanti dalla perturbazione dei ritmi circadiani, sono oggi ben definiti e studiati in Letteratura. Gli aspetti inerenti la tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori notturni sono disciplinati dal D.Lgs. 66/2003 e s.m.i (successive modifiche e integrazioni).

Il medico del lavoro competente, in qualità di «consulente globale per la tutela della salute in azienda», ha il compito di valutare i potenziali effetti del lavoro notturno sulla salute sia a livello individuale che di gruppo sia mediante strumenti tradizionali (anamnesi, esame obiettivo, esami ematochimici) che innovativi (questionari mirati, programmi di promozione della salute, interventi sui sistemi di turnazione). Nel management del lavoro notturno è utile impiegare strategie tali da consentire la realizzazione di sistemi di turnazione rispettosi sia dell’integrità psicofisica dei lavoratori e del loro benessere sociale che delle necessità

della produzione. Il medico del lavoro competente, per quanto di propria pertinenza, riveste un ruolo significativo nell’informazione e nella formazione dei lavoratori, sia a livello individuale che di gruppo. Può rivelarsi, inoltre, molto utile organizzare programmi di promozione della salute la cui partecipazione da parte dei lavoratori è volontaria.

Bernardino Ramazzini: “è ormai acclarato che il lavoro a turni, soprattutto se comprende quelli notturni, costituisce un’oggettiva condizione di stress per l’organismo, con potenziali ripercussioni, anche significative, sulle condizioni di salute del lavoratore. Gli orari costituiscono, quindi, un fattore cruciale dell’organizzazione del lavoro, con importanti implicazioni economiche e sociali per l’impresa, l’individuo e la collettività”.

Il contesto normativo

Nel tracciare un quadro essenziale della disciplina vigente in materia di lavoro notturno, è opportuno tenere presente che in detto settore convergono sia la normativa nazionale sia la normativa comunitaria.

Il contesto normativo comunitario.

Direttiva 93/104/CE del Consiglio del 23 novembre 1993: Art. 118 prevede l’adozione, mediante Direttiva, di prescrizioni minime finalizzate a promuovere il miglioramento dell’ambiente di lavoro ed a garantire un più elevato livello di protezione della sicurezza e della salute dei lavoratori. La ratio pervasiva della citata Direttiva 93/104/CE consiste nella convinzione che il miglioramento della sicurezza, dell’igiene e della salute dei lavoratori durante il tempo di lavoro rappresenta un obiettivo di preminente importanza ed indipendente da considerazioni di carattere puramente economico; peraltro, per raggiungere detto scopo si indica come necessaria un’organizzazione adeguata dell’orario di lavoro e la garanzia di periodi minimi di riposo – giornaliero, settimanale e annuale – e di adeguati periodi di pausa, oltre che di un limite massimo per la durata settimanale del lavoro. La logica sottesa allo strumento comunitario in parola, del resto, viene supportata con riferimento alle ricerche scientifiche che sostengono la maggiore sensibilità dell’organismo umano nei periodi notturni ai fattori ambientali molesti nonché a determinate forme di organizzazione del lavoro particolarmente gravose e la nocività per la salute e la sicurezza dei lavoratori di lunghi periodi di lavoro notturno. La Direttiva in esame, in linea con la già menzionata ratio, esprime pertanto chiaramente un auspicio circa una tutela da basarsi principalmente sulla limitazione temporale del lavoro notturno e su una attenta, e gratuita, valutazione delle condizioni di salute dei lavoratori che vi sono adibiti.

La Direttiva 93/104/CE del Consiglio è stata modificata dalla successiva Direttiva 2000/34/CE del Parlamento europeo e del Consiglio del 22 giugno 2000, che ha avuto principalmente l’effetto di ricomprendere i settori e le attività esclusi dall’ambito di applicazione della precedente Direttiva, proprio con il fine di “proteggere la salute e la sicurezza dei lavoratori sul luogo di lavoro non perché lavorano in particolari settori o svolgono una particolare attività, ma per il fatto stesso che si tratta di lavoratori”. Trattasi senza dubbio di una precisazione importante, in quanto rivela la volontà di orientare l’attenzione, nell’ambito della tutela delle condizioni di lavoro, non tanto e non soltanto sulle specificità del settore quanto sulla centralità della persona stessa del lavoratore. Parimenti, la centralità e preminenza del valore della persona del lavoratore emerge con forza dalla contrapposizione all’interesse economico dell’impresa; in altre parole, quest’ultimo interesse è postergato al valore citato, come già a norma della Direttiva 93/104/CE.

Ambo le direttive 93/104/CE e 2000/34/CE sono state attuate in Italia attraverso il D.Lgs. 8 aprile 2003, n. 66. Preme precisarsi, infine, che la Direttiva 93/104/CE è stata abrogata dall’Art. 27 della Direttiva 2003/88/CE del Parlamento europeo e del Consiglio del 4 novembre 2003, concernente taluni aspetti dell’organizzazione dell’orario di lavoro, la quale prescrive agli Stati membri di prendere le misure necessarie affinché il datore di lavoro, nel prevedere il ritmo secondo cui organizzare la produzione, tenga conto del principio generale dell’adeguamento del lavoro all’essere umano, e segnatamente raccomanda di attenuare la monotonia e ripetitività del lavoro, a seconda del tipo di attività e delle esigenze in materia di sicurezza e di salute, e di prestare particolare attenzione all’organizzazione delle pause (Art. 13). Inoltre, la medesima Direttiva

statuisce che l’orario di lavoro normale dei lavoratori notturni non debba superare le 8 ore in media per periodo di 24 ore, e che i lavoratori notturni il cui lavoro comporta rischi particolari o rilevanti tensioni fisiche o mentali non debbano lavorare più di 8 ore nel corso di un periodo di 24 ore durante il quale effettuano un lavoro notturno (Art. 8).

Il ruolo del medico del lavoro

La figura del medico competente si trova oggi tratteggiata nel D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i., abrogativo – a norma del proprio Art. 304 – del D.Lgs. 19 settembre 1994, n. 626, ed in particolare nell’Art. 38, attraverso l’indicazione dei titoli necessari alla qualifica e nell’Art. 25, attraverso l’attribuzione di obblighi al professionista in oggetto. Il legislatore non ha trattato esplicitamente del lavoro notturno all’interno del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 e s.m.i., con la conseguenza che continueranno ad applicarsi a questo riguardo le norme contenute nel D.Lgs. n. 66/2003 e s.m.i. l’Art. 14 del D.Lgs. n. 66/2003 e s.m.i. dispone che i lavoratori notturni, come definiti all’Art. 1, comma 2 lett. e) del medesimo Decreto10, devono essere sottoposti a cura e a spese del datore di lavoro, per il tramite delle competenti strutture sanitarie pubbliche di cui all’Art. 11 o per il tramite del medico competente di cui all’Art. 17 D.Lgs. n. 626/1994 e s.m.i.:

1. ad accertamenti preventivi volti a constatare l’assenza di controindicazioni al lavoro notturno a cui sono

adibiti;

2. ad accertamenti periodici almeno ogni due anni per controllare il loro stato di salute e dunque anch’essi volti a constatare l’assenza di controindicazioni al lavoro notturno a cui sono adibiti;

3. ad accertamenti in caso di condizioni di salute evidentemente incompatibili con il lavoro notturno. Ai sensi dell’Art. 11, comma 1 D.Lgs. n. 66/2003 l’inidoneità al lavoro notturno può essere accertata attraverso le competenti strutture sanitarie pubbliche. Qualora venga accertato da parte del medico competente o delle strutture sanitarie pubbliche il sopraggiungere di condizioni di salute che comportino l’inidoneità alla prestazione di lavoro notturno, il lavoratore verrà assegnato al lavoro diurno, in altre mansioni equivalenti, se esistenti e disponibili (Art. 15, comma 1 D.Lgs. n. 66/2003).

Per quanto concerne il lavoro notturno, quindi, l’attuale panorama normativo fa del medico competente una figura chiave in materia di tutela della salute e della sicurezza in ambito occupazionale, attribuendo a detto professionista funzioni essenziali che spaziano dalla partecipazione alla valutazione dei rischi alla sorveglianza sanitaria, dalla collaborazione per la riduzione dei rischi all’informazione, alla formazione ed alla promozione della salute. In quest’ottica, il professionista ha il compito di considerare il lavoro notturno sia a livello individuale che di gruppo. Il primo step consiste nel partecipare attivamente al processo di valutazione dei rischi, contribuendo a quantificare l’entità del problema e a predisporre le più adeguate misure di prevenzione e protezione. A livello collettivo, è necessario che l’organizzazione degli orari avvenga in base a criteri bio— ergonomici che tengano conto dell’adattamento biologico, della performance lavorativa, e dello stato di salute e benessere. A livello individuale, grazie ad un simile approccio integrato, ogni “momento” della sorveglianza sanitaria potrà essere perfettamente calibrato sulle effettive condizioni di lavoro. Gli obiettivi principali della sorveglianza sanitaria per i lavoratori notturni sono i seguenti:

1. definire un quadro iniziale per avere un confronto con le condizioni future di salute;

2. identificare eventuali condizioni che potrebbero controindicare o limitare il lavoro notturno, in particolare se associato ad altri fattori (fatica, condizioni microclimatiche, rumore, elevata tensione psichica, etc.);

3. identificare eventuali disturbi suscettibili di aggravamento, da monitorare con periodicità più ravvicinata rispetto a quella biennale;

4. verificare l’idoneità al lavoro notturno nel tempo e intercettare eventuali segni e sintomi suggestivi di

interferenze della perturbazione dei ritmi circadiani sullo stato di salute.

Il punto chiave per la valorizzazione della sorveglianza sanitaria è l’effettuazione di una raccolta dettagliata di anamnesi personale e lavorativa e di un esame obiettivo comprendente la misurazione della pressione arteriosa, dei parametri antropometrici. La visita medica può essere integrata da esami di laboratorio, esami strumentali e consulti specialistici, purché mirati agli specifici rischi professionali.

Potrebbero essere impiegati, a titolo esemplificativo: ECG di base e/o ECG con prova da sforzo, EEG di base e/o dopo deprivazione di sonno, curva da carico glicemico e/o dosaggio dell’emoglobina glicosilata (HbA1c), dosaggio del cortisolo salivare ed altri dosaggi ormonali. La raccolta anamnestica può essere agevolmente integrata mediante l’impiego di appositi questionari, quali Karolinska Sleep Questionnaire (KSQ), Epworth Sleepiness Scale (ESS) e Standard Shiftwork Index (SSI). Si segnala che nel 2008 F. Roscelli e M.C. Spaggiari hanno proposto un questionario, composto da 17 items (più 6 integrativi), destinato in modo specifico al medico del lavoro. Sono stati presi in considerazione i seguenti aspetti: caratteristiche fisiologiche individuali riguardo al sonno (ipnotipo e cronotipo); durata, qualità e caratteristiche del sonno attuale; segni e sintomi evocativi di un disturbo del respiro in sonno; presenza di sonnolenza diurna o di colpi di sonno; presenza di patologie che possono causare disturbi della vigilanza; assunzione di farmaci e altre sostanze psicoattive; esposizione professionale a neurotossici; caratteristiche del lavoro notturno o a turni. Più recentemente, N. Mucci et al hanno proposto le seguenti integrazioni al questionario sopra citato: reinterpretazione della valutazione della qualità percepita del sonno, mediante l’introduzione di uno Sleep Satisfaction Index (molto soddisfatto = 4, abbastanza = 3, poco = 2, per nulla = 1);

approfondimento anamnestico delle patologie cardiovascolari e gastrointestinali note ai lavoratori; analisi del consumo di caffeina nelle varie possibili modalità oltre al caffè; misurazione diretta di altezza, peso e pressione arteriosa. La sfida attuale, per il medico del lavoro competente, è quella di riuscire a differenziare i disturbi “tollerabili” (ossia compatibili con una modesta e transitoria perturbazione del sonno) da quelli di grado più severo o addirittura patologico, per i quali è necessario un intervento sia a livello operativo (trasferimento al turno diurno) che clinico (terapia e riabilitazione). Inoltre, occorre porre una diagnosi differenziale e/o di associazione con molteplici altre condizioni che possono concorrere a determinare disturbi del sonno, quali a titolo esemplificativo e non esaustivo: OSAS, sindrome delle gambe senza riposo, parasonnie REM e non REM, sindromi ansiose e/o depressive, sindromi post— traumatiche cerebrali, sindromi epilettiche, narcolessia, obesità, sindromi respiratorie restrittive, sindromi dolorose a carico dell’apparato muscoloscheletrico, sindromi cefalalgiche, fatica cronica, disturbi dell’umore. Per tutte le discusse ragioni è opportuno che il medico del lavoro si avvalga della consulenza di altri specialisti per la definizione di un preciso percorso quadro clinico, anche in considerazione dei possibili fattori di disturbo e/o di confondimento, nonché delle possibili implicazioni di carattere medico— legale. È parimenti indicato tener conto del fatto che il lavoro a turni potrebbe interferire con il controllo farmacologico di alcune patologie, in particolare quando ciò richieda un preciso tempo di somministrazione e/o regime stabile di vita, come nel caso di diabete, ipertensione, asma bronchiale, disordini ormonali, epilessia e disturbi dell’umore. In particolare, l’aderenza alla terapia antipertensiva è un aspetto che deve essere indagato con particolare attenzione da parte del medico del lavoro competente; infatti, la dimenticanza di anche una sola dose di farmaco potrebbe favorire un improvviso aumento della pressione, particolarmente pericoloso in attività lavorative che prevedono condizioni di pericolo per sé e per gli altri. Le medesime considerazioni valgono nei casi (sempre meno frequenti) di risposta non soddisfacente alla terapia farmacologica. È da prendere in considerazione anche il cronotipo individuale dei lavoratori, al fine di assegnare preferibilmente al lavoro notturno quelle persone che si presume incontrino meno difficoltà sulla base delle loro caratteristiche psico— fisiologiche (“serotini”).

Organizzazione dei turni

Nell’organizzazione del lavoro a turni occorre tenere in considerazione sia i parametri di carattere fisiologico, psicologico e sociale, sia le necessità della produzione. Diversi autori hanno proposto strategie per creare sistemi di turnazione rispettosi dell’integrità psicofisica dei lavoratori e del loro benessere sociale. È consigliabile adottare – ogni qual volta fattibile – una rotazione dei turni in ritardo di fase (mattino— pomeriggio— notte), in quanto consente un più lungo riposo intermedio. Quando non è possibile utilizzare un simile schema, i principali criteri – che potremmo definire bioergonomici – da seguire sono:

1. adottare di schemi di rotazione rapida, al fine di limitare il numero di notti consecutive (due/tre al massimo);

2. interporre almeno 11 ore di intervallo tra un turno e l’altro e consentire il maggior numero di fine

settimana liberi;

3. programmare il giorno o i giorni di riposo preferibilmente dopo il turno di notte;

4. definire la durata del turno notturno tenendo presente la gravosità delle mansioni;

5. non iniziare troppo presto il turno del mattino, in modo da limitare la perdita dell’ultima parte del sonno

(ricca di fase REM);

6. inserire pause nel corso del turno, in modo da permettere tempi adeguati per i pasti ed eventuali brevi pisolini;

7. assicurare l’ottimizzazione ergonomica degli ambienti di lavoro (illuminazione, microclima, rumore).

CAPITOLO 3 LAVORO A TURNI E SALUTE

“QUADERNI DI MEDICINA DEL LAVORO” - N. 2 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA

Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro AUSL di Parma

ETTORE BRIANTI, Direttore Sanitario, Azienda USL di Parma FRANCO ROSCELLI, Responsabile progetto, Lavoro a turni e salute

A cura di

MARIA CRISTINA SPAGGIARI - Specialista ambulatoriale neurologa INES TOLLEMETO - Medico del lavoro

FRANCO ROSCELLI - Medico del lavoro Azienda USL di Parma

Dipartimento di Sanità Pubblica

Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro Azienda USL di Parma

Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro Sedi di Parma, Fidenza, Langhirano e Borgo Val di Taro www.ausl.pr.it

FISIOLOGIA DEL SONNO

Il ritmo del ciclo sonno-veglia nell’uomo è il risultato dell’interazione di due processi indipendenti, quello circadiano e quello omeostatico.

Il processo circadiano (C) è regolato dall’orologio biologico interno (pacemaker), costituito dal nucleo soprachiasmatico (SCN) dell’ipotalamo, dotato di un proprio ritmo endogeno, che viene influenzato dall’alternanza luce-buio, tramite la mediazione delle cellule gangliari retiniche.

Queste inviano stimoli alla ghiandola pineale per la secrezione di melatonina nelle ore di buio. Normalmente i livelli di melatonina sono bassi durante il giorno, per aumentare con la luce crepuscolare, raggiungendo il picco intorno alla metà del riposo notturno; decrescono poi lentamente e tornano al livello basale al mattino. Lo studio della curva di secrezione della melatonina, in condizioni ambientali controllate, rappresenta un parametro affidabile per la valutazione del ritmo circadiano.

Nel corso del ciclo sonno-veglia, che dura circa 24 ore, la tendenza al sonno seguirà delle oscillazioni, con un picco massimo di sonnolenza nelle ore notturne (porta del sonno principale) e nelle ore del primo pomeriggio (porta del sonno secondaria); le fasi di maggiore vigilanza si registrano a metà mattina e a fine pomeriggio (zone proibite del sonno).

Il processo omeostatico (S) rappresenta la naturale propensione al sonno dopo una veglia. In base alla durata di questa, aumenterà in maniera direttamente proporzionale la sonnolenza, che sarà quindi più efficace nell’indurre il sonno. In breve, più si resta svegli maggiore sarà la pressione della sonnolenza.

In condizioni fisiologiche, i due processi (C ed S) sono armonizzati tra di loro, per cui il momento di maggiore sonnolenza, determinato dalla stanchezza accumulata durante la veglia diurna, coinciderà con la maggiore propensione al sonno delle ore notturne.

La facilità ad addormentarsi e la durata del sonno dipendono quindi dall’ora della giornata in cui esso inizia:

a parità di durata della veglia precedente, è più difficile addormentarsi e si dorme per un tempo minore

quando la curva della vigilanza è in fase ascendente (cioè al mattino). Al contrario, si dorme più facilmente e più a lungo se ci si corica alla sera, nella fase calante di tale ritmo.

VARIABILI INDIVIDUALI DEL SONNO

La durata e gli orari preferenziali di sonno sono caratteristiche individuali determinate geneticamente, definite come cronotipo e ipnotipo. Il cronotipo indica il rapporto tra il funzionamento dell’orologio endogeno di un individuo e l’orario della giornata. Se gli orologi sono sincroni, il cronotipo del soggetto è normale; se l’orologio interno è in anticipo rispetto a quello esterno, si parla di cronotipo mattiniero (soggetto “allodola”), mentre se l’orologio interno è in ritardo, si parla di cronotipo serotino (soggetto “gufo”).

Il bisogno di sonno, inoltre, non è uguale per tutti: esiste una notevole variabilità sia sul numero delle ore necessarie per riposarsi che sulla capacità di sopportare una condizione di deprivazione di sonno. Queste caratteristiche costituiscono l’ipnotipo di un soggetto, inteso come bisogno di sonno in ore.

Il bisogno medio è di 8 ore per notte; esistono poi brevi dormitori, che necessitano di meno di 6 ore di sonno (durata totale del sonno <75% della media) e lunghi dormitori che hanno bisogno di dormire più di 10 ore.

Il sonno tende a cambiare con l’età. Nell’anziano, in particolare, il sonno notturno tende ad essere anticipato oltre che frammentato (è quindi più breve e di minore qualità), mentre compare la tendenza ad avere episodi di sonno diurno.

ORGANIZZAZIONE DEL SONNO

La macrostruttura del sonno, delineata dall’ipnogramma, è costituita da due tipi di sonno: • il sonno non REM, organizzato in 4 stadi di profondità crescente, caratterizzati da attività cerebrale sempre più lenta, riduzione della frequenza cardiaca e di quella respiratoria. In questa fase si ha il maggiore recupero fisico.

• il sonno REM (Rapid Eye Movement), caratterizzato da attività cerebrale simile a quella della veglia, da frequenza cardiaca e respiratoria più rapide e da atonia muscolare. Elementi tipici sono la comparsa di movimenti rapidi oculari ed una maggiore attività onirica.

Osservando un ipnogramma normale è possibile notare come l’ordine degli stadi del sonno non sia casuale; si inizia sempre con lo stadio 1 del sonno non REM per poi raggiungere gli stadi più profondi, seguiti dalla comparsa del sonno REM. Quest’ultimo chiude il cosiddetto “ciclo di sonno”. Un ciclo dura approssimativamente 80-100 minuti: nell’arco di una notte si verificano 4 o 5 cicli di sonno. La durata del sonno REM tende ad essere maggiore nella seconda metà del sonno, pertanto chi soffre di una insonnia terminale, oppure è costretto a risvegli precoci, subisce una decurtazione di questa fase, con conseguenze soprattutto a livello cognitivo.

DEPRIVAZIONE DI SONNO E SUE CONSEGUENZE

Si parla di deprivazione di sonno quando questo è insufficiente ad assicurare adeguati livelli di vigilanza, prestazione e benessere. La deprivazione può essere sia quantitativa, per riduzione del tempo totale di sonno, che qualitativa, in presenza di un sonno continuativo e di durata normale ma alterato nella struttura e/o frammentato da frequenti microrisvegli. La prima e più evidente conseguenza di una deprivazione cronica di sonno è la sonnolenza, gravata dal rischio di incidenti stradali e di infortuni sul lavoro, ma altre ripercussioni riguardano le funzioni cognitive: riduzione dell’attenzione, della memoria e delle prestazioni. Non meno importanti sono gli effetti sull’attività immunitaria e sulle funzioni endocrino metaboliche.

Nei soggetti cronicamente deprivati di sonno si verifica infatti una attivazione immunitaria (testimoniata dall’aumento dei marcatori sierologici di infiammazione) che, tuttavia, si accompagna a immunodeficienza e si traduce in una facilitazione degli eventi flogistici e infettivi e della loro gravità.

Negli ultimi anni sono state evidenziate significative alterazioni del metabolismo e del sistema endocrino. Per importanza va ricordata la frequente riduzione della tolleranza glucidica e della sensibilità all’insulina, con aumento del rischio di diabete anche in soggetti giovani.

La deprivazione cronica di sonno comporta, inoltre, una disregolazione nella produzione di

grelina e di leptina, cui consegue un incremento dell’appetito e del peso corporeo. Altra conseguenza

importante è l’ipertono simpatico, che aumenta la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca.

Va tenuto presente che esiste un diverso grado di vulnerabilità individuale alla deprivazione, geneticamente influenzato e legato anche ai tratti costituzionali come l’ipnotipo e il cronotipo oltre che all’età.

Diverse condizioni possono influenzare la quantità e la qualità del sonno e in particolare:

• rumore ambientale;

• temperatura (un ambiente tiepido con aria non troppo secca favorisce la sonnolenza, il freddo disturba il sonno);

• attività fisica nelle ore precedenti il sonno (se intensa mantiene svegli);

• postura (la qualità del sonno è inferiore se si dorme seduti piuttosto che sdraiati);

• illuminazione (maggiore è l’intensità, più difficile è addormentarsi);

• monotonia (induce sonnolenza e sonno);

• stress (ostacola il sonno);

• alimentazione (un pasto ricco di carboidrati causa sonnolenza; bevande a base di caffeina e teina allungano

il tempo di addormentamento);

• fumo (la nicotina è un eccitante);

• farmaci (con effetto sedativo o eccitante);

• esposizione a tossici ambientali e occupazionali (molte sostanze chimiche causano interferenza con la vigilanza avendo un’azione a livello del SNC, quali solventi organici, pesticidi organoclorurati, monossido di carbonio, metalli).

La deprivazione acuta di sonno viene di solito compensata più in termini di profondità che di durata. Il sonno di recupero notturno (seppur più lungo del normale) presenta un ridotto tempo di addormentamento e un aumento degli stadi profondi.

ECCESSIVA SONNOLENZA DIURNA E RISCHIO DI INCIDENTI E INFORTUNI

La sonnolenza è definibile come una condizione fisiologica di compenso, che emerge quando il nostro organismo ha bisogno di dormire. Si può presentare anche come tendenza ad addormentarsi in carenza di stimoli psicosensoriali o in situazioni monotone.

Quando è rilevante, si può manifestare anche con difficoltà nella memorizzazione ed elaborazione dei dati, impossibilità di mantenere una attenzione costante, rallentamento dei processi decisionali, peggioramento delle prestazioni motorie. Questa condizione comporta una significativa riduzione dell’efficienza psico-fisica del lavoratore, con aumento del rischio di infortuni, irritabilità, modificazioni comportamentali, incremento dell’uso di farmaci e delle assenze per malattia.

La sonnolenza diurna non deve essere confusa (come talvolta accade) con la vera fatica, sintomo fisico che non raramente compare, ad esempio, in alcune malattie neurologiche. Nei casi in cui il soggetto presenti “necessità irresistibile di dormire, non desiderata, inappropriata e persistente nelle ore diurne, con riduzione delle prestazioni psicosociali” si parla di eccessiva sonnolenza diurna (Excessive Daytime Sleepiness, EDS). L’EDS spesso non è percepita dal soggetto, che sottovaluta il problema rischiando di addormentarsi improvvisamente. I dati della letteratura mostrano come l’EDS determini un incremento significativo del rischio di errori. Gli studi condotti negli ultimi anni dimostrano un’importante relazione fra disturbi del sonno, EDS ed incidenti stradali: nelle società industrializzate gli incidenti correlati al sonno rappresentano fino al

20% di tutti gli incidenti stradali. La sonnolenza nel trasporto pesante rappresenta un rischio sia ambientale che per la salute pubblica ed è stata identificata come la principale causa di incidenti stradali mortali.

Gli autisti professionali (costretti spesso ad orari di lavoro prolungati e irregolari, senza rispetto dei periodi di riposo e di sonno) aggiungono quasi sempre alla sonnolenza anche problematiche legate alla fatica fisica.

DIAGNOSI DEI DISTURBI DEL SONNO

Nel considerare i disturbi del ciclo sonno/veglia, è importante distinguere quelli che sono primariamente collegati a fattori endogeni, per esempio a disfunzioni del sistema biologico circadiano, da quelli causati da cambiamenti delle condizioni socio-ambientali esterne, in particolare dalle attività lavorative, e da quelli conseguenti a patologie organiche o all’assunzione di sostanze psicotrope.

In molti casi le tre condizioni possono essere variamente associate, per cui il processo diagnostico deve essere in grado di definire, nel modo migliore possibile, il contributo delle diverse componenti e la forza della loro interazione, al fine di indicare le più appropriate strategie terapeutiche e preventive.

La diagnosi dei disturbi del sonno prevede innanzitutto un accurato approccio anamnestico, che in molti casi è sufficiente da solo a chiarire la diagnosi. A questo primo passo segue, se necessario, una seconda fase durante la quale sono effettuati eventuali ulteriori accertamenti via via più sofisticati.

• Diario del sonno: rappresenta una valutazione soggettiva della vigilanza; viene compilato a domicilio dal paziente che annota i periodi di sonno, veglia, eventuali colpi di sonno o sonnolenza, l’assunzione di caffè o altre sostanze psicotrope. È un aiuto per formulare una diagnosi e permette la valutazione nel tempo dell’efficacia dei trattamenti terapeutici.

• Actigrafia: fornisce una valutazione oggettiva della vigilanza, è effettuata attraverso un sensore di movimento (actigrafo) posto in corrispondenza del polso del paziente; permette di ottenere un tracciato del ciclo riposo-attività di un individuo, non fornendo però indicazioni specifiche sul sonno. Utile nella diagnosi dei disturbi circadiani.

• Polisonnografia (PSG): può essere ambulatoriale, cioè effettuata con strumenti portatili, oppure eseguita in laboratorio. La PSG in laboratorio rappresenta senz’altro il gold standard per la valutazione dei disturbi del sonno, perché permette un controllo diretto e continuativo del paziente (video, personale medico e tecnico sempre presente, possibilità di ampliare il più possibile il numero di parametri valutati). Gli strumenti portatili offrono però il vantaggio di registrare il paziente nel proprio domicilio e di poter valutare situazioni cliniche che determinano movimenti importanti durante il sonno, con o senza deambulazione, senza contare il minore impegno di personale e quindi il minore costo di esecuzione. I parametri polisonnografici minimi per poter eseguire la stadiazione del sonno sono l’EEG, l’EMG e l’EOG (registrazione dei movimenti oculari), cui routinariamente vengono associati l’ECG e la registrazione dell’attività respiratoria tramite sensori oronasali e toracoaddominali, dei rumori respiratori, della saturazione di O2, dei movimenti degli arti e della posizione corporea.

Va ricordato che esistono sistemi di registrazione portatili incentrati solo sul monitoraggio dei dati cardio- respiratori, utili per evidenziare problemi respiratori sonno-correlati. Attraverso la polisonnografia è possibile ottenere la ricostruzione della struttura del sonno, non solo dal punto di vista macrostrutturale (stadi non REM e REM), ma anche a livello di microstruttura.

Nella microstruttura è possibile distinguere dei periodi di sonno dinamico definiti CAP (Cyclic Alternating Pattern) e dei periodi di sonno tranquillo definiti non CAP. Il CAP è caratterizzato dall’alternarsi di momenti in cui il sonno raggiunge una maggiore profondità e momenti di profondità minore, che rappresentano “alleggerimenti transitori” del sonno, a volte espressi come veri microrisvegli (arousals), di cui però il soggetto non ha percezione. Questi periodi di sonno dinamico si distinguono dal non CAP nel quale il tracciato è costante ed omogeneo.

La presenza del CAP nel sonno è fisiologica, ma un incremento della sua quantità (in risposta a fattori interni od esterni perturbanti il sonno) crea un peggioramento della qualità del riposo e del suo potere ristoratore, quindi anche della veglia diurna. Pertanto, la percentuale di CAP (CAP Rate) rappresenta un indice oggettivo numerico della qualità del sonno.

La valutazione della sonnolenza può essere effettuata attraverso metodiche soggettive, come la scala standardizzata di valutazione della sonnolenza di Epworth (ESS) ed il diario del sonno, oppure oggettive come il Test di latenza multipla al sonno (MSLT) ed il test di mantenimento della veglia (MWT) o la polisonnografia ambulatoriale delle 24 ore.

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DEL SONNO

Quando si approccia un paziente che lamenta un disturbo della vigilanza, bisogna per prima cosa cercare di capire se ci si trova di fronte ad una vera patologia o se semplicemente non vengono rispettate le regole di “igiene del sonno”, ovvero l’insieme dei comportamenti corretti nella gestione sia del sonno che della veglia. In caso di mancato rispetto di queste regole basilari possono comparire sintomi anche importanti, quali ad esempio un’elevata sonnolenza diurna, disturbi cognitivi o flessione dell’umore. Una correzione dei comportamenti sbagliati può essere sufficiente a far rientrare i sintomi lamentati. Se invece appare chiaro che si tratta di una vera patologia della vigilanza, occorre cercare di porre una diagnosi, basandosi su quanto codificato in letteratura. In questa pubblicazione sono presentate in modo molto sintetico le principali patologie del sonno, rimandando a pubblicazioni specialistiche per una trattazione approfondita. Maggiore spazio sarà dedicato ai disturbi del ritmo circadiano e, in particolare, alla sindrome del turnista, per l’importanza rivestita nell’ambito del lavoro. La terza e più recente versione della Classificazione internazionale dei disturbi del sonno (ICSD 3-2014) inquadra le patologie secondo il seguente schema:

1. Insonnie

2. Disturbi del respiro sonno-correlati

3. Ipersonnie di origine centrale

4. Disturbi del ritmo circadiano

5. Parasonnie

6. Disturbi del movimento nel sonno

1. INSONNIA

L’Insonnia è suddivisa nelle forme a breve termine e nelle forme croniche (presenti da almeno tre mesi) ed è rappresentata dalla difficoltà ad iniziare, mantenere o consolidare il sonno oppure ad ottenere un sonno di buona qualità, nonostante il soggetto abbia a disposizione tempo e condizioni idonee. Si può associare a problemi diurni secondari come fatica, irritabilità, malessere generale, deficit cognitivi, sonnolenza diurna (incostante), rischio accidentale e talvolta sintomi fisici, come l’incremento patologico della pressione arteriosa. È importante saper differenziare la vera insonnia dalla sonnolenza diurna che può associarsi ad una serie di altre patologie, creando problemi di diagnosi differenziale.

2. DISTURBI DEL RESPIRO SONNO-CORRELATI

Il sonno costituisce una condizione relativamente sfavorevole per la respirazione.

Durante il sonno si ha una diminuita reattività dei chemocettori alle variazioni dei gas arteriosi, inoltre il tono muscolare è ridotto e ciò favorisce il collabimento delle parti molli che costituiscono l’orofaringe. La posizione orizzontale riduce poi l’efficacia meccanica del sistema toracoaddominale, con una riduzione relativa della capacità funzionale residua. Durante il sonno REM il tono muscolare viene completamente abolito, pertanto la dinamica respiratoria risulta ulteriormente penalizzata. Questi fattori possono determinare un

peggioramento durante il sonno di disturbi respiratori quali, ad esempio, BPCO, asma o disturbi del respiro da patologie neuromuscolari.

In altri casi il sonno costituisce, invece, l’evento scatenante di quadri respiratori patologici sonno-correlati, il più frequente dei quali è costituito dalle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSA).

I pazienti, in genere forti russatori, presentano durante il sonno episodi ricorrenti di riduzione (ipopnea) o interruzione (apnea) del flusso aereo, conseguenti al restringimento o al totale collabimento dei tessuti faringei. I soggetti che presentano una Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS) hanno una sintomatologia spesso molto ricca e costituita da: eccessiva sonnolenza diurna con colpi di sonno anche frequenti ed in situazioni inopportune, cefalea mattutina, bocca secca al risveglio per un respiro orale con bisogno frequente di bere durante la notte, decadimento cognitivo, disturbi psicologici con mutamento di carattere, disfunzione erettile. L’insorgenza di una OSAS è facilitata dalla presenza di fattori di rischio, quali:

• obesità (Body Mass Index ≥ 30)

• aumento della circonferenza del collo (significativa se superiore a 43 cm nell’uomo e 41 cm nella donna);

• età superiore a 40 anni;

• sesso maschile;

• presenza di anomalie o dimorfismi dell’estremità cefalica (micro-retrognazia, macroglossia, ipertrofia adenotonsillare e altre condizioni che determinano la riduzione del calibro delle prime vie aeree);

• ipotiroidismo;

• reflusso gastroesofageo;

• tabagismo.

L’apnea termina nel momento in cui l’ipossiemia, associata all’ipercapnia, e l’incremento della pressione intratoracica, causata dalla contrazione dei muscoli addominali, determinano una superficializzazione del sonno con comparsa di microrisvegli, che ripristinano il tono muscolare e permettono la riapertura delle vie aeree superiori. L’apnea può terminare con un fragoroso russamento, determinato dalla vibrazione delle pareti della faringe al passaggio dell’aria attraverso una via subostruita. I microrisvegli per lo più non vengono percepiti dal paziente, ma determinano una frammentazione del sonno direttamente proporzionale al numero delle apnee; ne conseguono problemi di sonnolenza diurna legati al mancato ristoro notturno.

Nell’OSAS si verifica inoltre un’attivazione del sistema nervoso simpatico, a sua volta causa di buona parte delle complicanze cardiovascolari: ipertensione arteriosa, aritmie, rischio aumentato di ischemia miocardica e di eventi cerebrovascolari. Queste, unitamente alle complicanze metaboliche (aumentata insulino- resistenza, tendenza ad un ulteriore incremento del peso corporeo), rappresentano un aspetto dell’OSAS che rende di fondamentale importanza il riconoscimento precoce e il trattamento di tale patologia. Un’altra importante complicanza dell’OSAS è rappresentata dall’eccessiva sonnolenza diurna, spesso grave e responsabile di incidenti stradali ed infortuni sul lavoro.

La compresenza di obesità marcata e ipercapnia diurna da ipoventilazione alveolare (S. di Pickwick) si associa molto spesso ad un problema respiratorio nel sonno, il più delle volte rappresentato da un quadro di OSA.

Il sospetto di OSAS viene posto sulla base di un’accurata anamnesi, con l’aiuto di strumenti ambulatoriali quali il Questionario di Berlino e la Scala della Sonnolenza di Epworth, oltre che dell’esame obiettivo. La diagnosi, anche di gravità, può essere confermata solo con l’indagine strumentale (monitoraggio cardiorespiratorio ambulatoriale o PSG completa).

3. IPERSONNIE DI ORIGINE CENTRALE

La narcolessia (nelle forme con e senza deficit di ipocretina) è la patologia più rappresentativa di questo gruppo ed è caratterizzata dalla presenza di sonnolenza patologica con colpi di sonno spesso incoercibili, associata o meno ad episodi di cataplessia (improvvisa perdita di tono muscolare, specie in risposta a stimoli emotivi). La diagnosi deve essere polisonnografica, anche per evidenziare una delle caratteristiche della malattia, cioè i numerosi addormentamenti direttamente in sonno REM. Dalle ipersonnie di origine centrale vanno differenziate quelle legate all’assunzione di farmaci o altre sostanze con effetto sedativo e quelle che compaiono in caso di brusca sospensione di sostanze stimolanti.

4. DISTURBI DEL RITMO CIRCADIANO

Nelle società moderne i disordini del ritmo circadiano (soprattutto quelli di natura esogena) sono abbastanza comuni e di rilevante importanza medica e sociale. Possono essere suddivisi in due gruppi: da una parte le forme endogene, come le sindromi da anticipata o ritardata fase di sonno (che possono essere definite come l’estremizzazione del cronotipo), dall’altra i disturbi legati al lavoro notturno dei turnisti o ai rapidi cambiamenti di fuso orario durante i viaggi aerei transmeridiani.

Per quanto riguarda le forme endogene, quando lo sfasamento dell’orologio ipotalamico rispetto all’ora esterna è molto significativo in termini di ore, ci si trova di fronte ad una vera e propria condizione patologica e non più solo ad una caratteristica individuale parafisiologica come è il cronotipo.

Nella sindrome da anticipata fase di sonno il soggetto tenderà a svegliarsi ed addormentarsi precocemente rispetto agli orari usuali. Ciò può portare ad una deprivazione di sonno cronica, che talvolta sfocia nella depressione, con cui spesso questa sindrome è confusa, vista la tendenza ad un importante risveglio precoce. Nella sindrome da ritardata fase di sonno il risveglio e l’addormentamento sono tardivi, la mattina pertanto il soggetto avvertirà una sleep drunkenness (ubriacatura da sonno), talvolta associata ad un vero e proprio stato sub-confusionale prolungato. Al paziente viene spesso diagnosticata erroneamente una insonnia iniziale.

Due sono le forme di origine esogena. La sindrome da jet-lag è una temporanea dissociazione tra l’orologio endogeno e l’orario esterno e può colpire chi compie voli transmeridiani (attraversando almeno 2 fusi orari). Si associa a sintomi come insonnia, disturbi gastrointestinali, irritabilità e calo delle prestazioni.

La sindrome del turnista (Shift-Work Syndrome) è invece provocata dalla sovrapposizione ripetuta tra i turni di lavoro e gli orari fisiologici del sonno.

5. PARASONNIE

Le parasonnie sono un gruppo ampio ed eterogeneo di disturbi, consistenti in manifestazioni indesiderate che accompagnano il sonno (all’addormentamento, all’interno del sonno oppure in occasione dei risvegli) e spesso lo disturbano. Vale la pena citare tra tutti, oltre al più noto sonnambulismo, il Disturbo del Comportamento in Sonno REM: venendo a mancare la fisiologica atonia muscolare tipica del sonno REM, il paziente mette in atto il contenuto dei propri sogni, compiendo movimenti più o meno violenti che possono causare danni fisici a sé o ad altri.

6. DISTURBI DEL MOVIMENTO NEL SONNO

I disturbi del movimento correlati al sonno sono costituiti da atti motori involontari, semplici e stereotipati, che peggiorano la qualità del riposo notturno.

• Sindrome delle gambe senza riposo (Restless Leg Syndrome, RLS): si caratterizza per una sensazione di irrequietezza e fastidio alle gambe, che insorge all’addormentamento (o durante i risvegli notturni o anche nel momento del relax serale o pomeridiano) e costringe il soggetto a muovere e sfregare gli arti o ad alzarsi e camminare anche per ore, compromettendo la durata e la qualità del sonno.

• Movimenti periodici degli arti (Periodic Limb Movements, PLM): sono movimenti involontari che compaiono durante il sonno, per lo più a carico degli arti inferiori, spesso non percepiti dal soggetto che, tuttavia, al risveglio e durante la giornata si sente stanco e assonnato. Possono associarsi alla RLS.

• Bruxismo: è caratterizzato da movimenti ritmici di digrignamento dei denti durante il sonno. È una patologia frequente ma spesso misconosciuta, che può comportare sonnolenza

diurna importante oltre che risvegli durante la notte, con sensazione di tensione e dolore alla muscolatura cervico-facciale. La diagnosi, come anche per il PLM, è polisonnografica.

SONNO E LAVORO A TURNI

L’interferenza sul livello di vigilanza da parte del lavoro a turni, in particolare quello comprendente il periodo notturno, va attentamente valutata, perché potenzialmente foriera di problemi di salute anche gravi. Il lavoratore notturno deve mantenere uno stato di veglia attiva in un periodo del nictemero (periodo di 24 ore che comprende un giorno e una notte) in cui l’organismo richiederebbe di dormire. Successivamente, per recuperare, questi cerca di dormire quando il sistema biologico circadiano è orientato alla veglia. Tale disorganizzazione temporale può avere delle importanti ripercussioni sullo stato di salute, ma anche creare problemi di sicurezza e prestazione. Il sonno è senz’altro la funzione maggiormente disturbata nei turnisti, subendo modificazioni quantitative e qualitative. Tutti gli studi concordano nel registrare una decurtazione del normale tempo di sonno in relazione sia al turno del mattino che a quello notturno, mentre nel turno pomeridiano si tende in genere ad avere meno problemi, potendo dormire più a lungo.

Nel sonno di recupero diurno, dopo il turno di notte, vi sono difficoltà sia nell’addormentarsi che nel mantenere un sonno di qualità. Queste sono dovute sia a condizionamenti di carattere cronobiologico, in quanto l’addormentamento deve avvenire in corrispondenza della fase di maggior propensione circadiana alla veglia, sia ad interferenze di carattere ambientale, legate soprattutto al rumore e all’illuminazione esterna. Conseguentemente, oltre che ridotto in termini di durata, il sonno diurno perde anche parte della normale organizzazione, con riduzione del sonno non REM nel suo complesso e soprattutto con aumento del CAP Rate, segno di minore potere ristoratore del sonno stesso.

I turnisti denunciano stanchezza anche in caso di turno mattutino, soprattutto se questo inizia molto presto. Anche quando non si ha una vera e propria alterazione del ritmo sonno-veglia, i problemi derivano dal fatto che il risveglio anticipato di solito non è compensato da un corrispondente anticipo nell’ora di coricamento. Inoltre, essendo il sonno decurtato nella sua parte terminale, vi è un depauperamento importante di fasi REM.

LA SINDROME DEL TURNISTA

Rappresenta la conseguenza patologica della risposta dell’organismo alle temporanee ma reiterate modifiche del rapporto tra l’orologio interno ed esterno, che si verificano ogni volta che l’orario di lavoro si sovrappone all’orario dedicato generalmente al sonno. La ICSD 3 individua i seguenti criteri diagnostici per la sindrome del turnista:

1. la sintomatologia è caratterizzata da insonnia e/o eccessiva sonnolenza, accompagnate da una riduzione del tempo totale di sonno, temporalmente associate a turni di lavoro che si sovrappongono ripetutamente agli orari abituali del sonno;

2. i sintomi sono presenti in rapporto col turno di lavoro per almeno tre mesi;

3. il diario del sonno (insieme al monitoraggio con l’actigrafo, meglio se dotato di sensori di luce) tenuto per almeno 14 giorni (comprendenti periodi di lavoro e di riposo) dimostra una perturbazione del ritmo circadiano sonno-veglia;

4. i disturbi della vigilanza non sono giustificati da un’altra patologia del sonno concomitante, da patologie mediche, neurologiche o psichiatriche, da uso di farmaci o di droghe.

I sintomi possono essere sia diurni che notturni: sonnolenza diurna o durante il turno di notte, calo delle prestazioni, insonnia notturna, incapacità di recuperare con il sonno diurno post-turno. Possono insorgere anche sintomi psichiatrici (come una sindrome ansioso-depressiva, irritabilità, ritiro sociale) e sintomi organici (ipertensione arteriosa, aritmie cardiache, dispepsia, gastroduodenite, ulcera peptica, colite, dismetabolismi e alterazione dei parametri della coagulazione). Una conseguenza non rara dei disturbi psichiatrici e di vigilanza è rappresentata dal ricorso a sostanze psicotrope, anche in abuso.

CANCEROGENICITÀ DEL LAVORO A TURNI O NOTTURNO

Negli ultimi anni, alcuni studi epidemiologici hanno segnalato un aumentato rischio di cancro della mammella per le donne turniste. L’ipotesi eziopatogenetica si basa sulla constatazione che l’esposizione alla luce nelle ore notturne inibisce la secrezione di melatonina, con conseguenti interferenze sui livelli di estradiolo e sulla risposta immunitaria.

Nel 2007 la IARC ha classificato il “lavoro a turni che comporta lo sconvolgimento dei ritmi circadiani” come probabile cancerogeno (gruppo 2A), sulla base dei seguenti criteri: • “limitata” evidenza nell’uomo, per incremento di neoplasie mammarie nelle lavoratrici (infermiere e assistenti di volo) addette a lavoro a turni e notturno;

• “sufficiente” evidenza nell’animale da esperimento, per maggiore incidenza di tumori in animali con

alterata esposizione a luce e buio o dopo asportazione della ghiandola pineale;

• plausibilità dei meccanismi fisiopatologici, rappresentati dal deficit immunitario, causato

dalla riduzione o soppressione della secrezione di melatonina e dalla deprivazione cronica di sonno, e dalla deregolazione di geni circadiani coinvolti nella promozione dei tumori.

Va sottolineato che la probabile cancerogenicità non è riferita a tutte le condizioni di lavoro a turni, ma soltanto a quelle che determinano una severa disorganizzazione del ritmo sonno-veglia.

Inoltre, l’evidenza epidemiologica indica un aumento del rischio solo dopo circa 20 anni di lavoro a turni. È opportuno, tuttavia, consigliare alle lavoratrici che hanno sofferto o soffrono di un carcinoma mammario di evitare i turni notturni, in ragione della forte evidenza sperimentale di accelerata crescita tumorale causata dalla soppressione della secrezione di melatonina.

CENNI DI TERAPIA DELLE PATOLOGIE DEL SONNO

I disturbi del sonno sono numerosi ed estremamente vari, pertanto il tipo di trattamento sarà specifico in base alla diagnosi posta. In generale si distinguono due tipi di approccio terapeutico:

• risolutivo, ovvero che permette la guarigione completa del paziente, come il dimagrimento o un intervento chirurgico nella sindrome delle apnee notturne, oppure la cronoterapia nei disturbi del ritmo circadiano

• sintomatico, attraverso il quale è possibile ottenere un buon controllo dei sintomi, come ad esempio l’uso di ipnotici nell’insonnia o la lux terapia nei disturbi del ritmo sonno-veglia.

NORME DI IGIENE DEL SONNO

A complemento delle terapie, farmacologiche e non, esistono regole di comportamento che vanno seguite per favorire il sonno notturno.

Nella letteratura scientifica è documentato che nella maggior parte dei casi di insonnia ed EDS, a prescindere dalla loro eziologia, le norme di igiene del sonno non sono rispettate e che tale mancata osservanza costituisce un fattore di cronicizzazione e peggioramento del disturbo.

È altrettanto documentato che la correzione di comportamenti erronei e l’applicazione in modo sistematico di quelli corretti, spesso “risolve” l’insonnia e in ogni caso contribuisce ad attenuarla.

REGOLE DI IGIENE DEL SONNO

1. La stanza in cui si dorme non dovrebbe ospitare altro che l’essenziale per dormire. È preferibile non

collocare la televisione o il computer nella camera da letto.

2. La stanza in cui si dorme deve essere sufficientemente buia, silenziosa e di temperatura adeguata (evitare eccesso di caldo o di freddo), non troppo secca né troppo umida.

3. Evitare di assumere, in particolare nelle ore serali, bevande stimolanti (caffè, tè, coca cola, cioccolata e altre bevande energetiche).

4. Assumere con moderazione bevande alcoliche, poiché l’assunzione di alcolici prima di dormire peggiora la qualità del sonno.

5. Evitare pasti serali abbondanti, ipercalorici o ad alto contenuto di proteine (carne, pesce).

6. Ridurre o eliminare il fumo di tabacco nelle ore serali.

7. Evitare di dormire durante il giorno, ad eccezione di un breve sonnellino dopo il pasto di mezzogiorno. Evitare in particolare sonnellini dopo cena, nella fascia oraria prima di coricarsi.

8. Evitare, nelle ore prima di coricarsi, l’esercizio fisico di medio-alta intensità (p.e. palestra), che è invece auspicabile nel tardo pomeriggio.

9. Il bagno caldo serale non dovrebbe essere fatto poco prima di coricarsi ma almeno 2 ore prima.

10. Evitare, nelle ore prima di coricarsi, di impegnarsi in attività che comportino una esposizione prolungata alla luce e un intenso coinvolgimento sul piano emotivo e cognitivo (lavoro al computer, video-giochi, film dell’orrore etc.)

11. Cercare di coricarsi la sera e alzarsi al mattino in orari regolari e costanti e quanto più possibile consoni alla propria tendenza naturale al sonno. Tali orari andrebbero rispettati anche nei fine settimana e nei giorni di riposo o di ferie.

12. Non anticipare troppo l’ora di coricarsi e rimanere a letto solo il tempo necessario per dormire. In caso di difficoltà nel prendere sonno, non restare a letto, ma alzarsi e svolgere attività rilassanti fino a quando non si percepisce sonnolenza. Evitare anche di guardare continuamente la sveglia, che nel caso sarebbe da togliere dal comodino. Al mattino, al risveglio, non restare a letto più del necessario.

Per quanto riguarda i lavoratori turnisti, dal momento che non esiste un sistema di turnazione ottimale né è possibile inventarlo, è di fondamentale importanza l’adozione di particolari accorgimenti volti ad attenuare l’impatto degli orari di lavoro anomali sulla vigilanza.

INDICAZIONI COMPORTAMENTALI PER I TURNISTI

ALIMENTAZIONE:

• consumare il pasto sul luogo di lavoro in ambiente confortevole;

• prevedere un idoneo intervallo per il pasto principale durante il turno (circa 40

minuti);

• consumare un pasto caldo anche durante il turno notturno;

• non consumare pasti abbondanti ad alto tenore lipidico prima o durante il turno;

• scegliere cibi a prevalente contenuto proteico prima del turno e cibi a prevalente contenuto di carboidrati

nelle ore finali del turno;

• integrare i pasti principali con piccoli spuntini e bevande analcoliche durante il turno;

• mantenere il più possibile regolari gli orari dei pasti abituali.

STRATEGIE GENERALI:

• curare il più possibile le relazioni familiari e sociali;

• svolgere regolare attività sportiva;

• sottoporsi a controlli sanitari periodici;

• evitare, se possibile, lunghe percorrenze per raggiungere il luogo di lavoro.

Va comunque promossa nel lavoratore la consapevolezza che l’adozione di semplici strategie preventive (quali ad esempio brevi periodi di sonno di 1-2 ore prima del turno serale e notturno) possono risultare efficaci non solo nel migliorare il benessere soggettivo, ma anche nel ridurre sensibilmente il rischio di incidenti stradali e di infortuni sul lavoro.

SORVEGLIANZA SANITARIA E GESTIONE DEL RISCHIO

La sorveglianza sanitaria è definita nell’articolo 2, comma 1, lettera m, del Decreto Legislativo 81/2008 come

«insieme degli atti medici, finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei lavoratori, in relazione all’ambiente di lavoro, ai fattori di rischio professionali e alle modalità di svolgimento dell’attività lavorativa». Come ampiamente ricordato, i disturbi del sonno sono comuni nella popolazione generale e conseguentemente anche in quella lavorativa. Lo screening dei disturbi del sonno può essere utilmente inserito nelle attività del Medico Competente, senza un significativo impegno temporale e con vantaggio sia per il benessere dei lavoratori che sulla produttività per l’azienda. Pur riconoscendo come la valutazione della sonnolenza sia una procedura complessa (in quanto coinvolge un fenomeno multidimensionale per il quale non esiste un marker specifico), il medico del lavoro deve saper individuare quei lavoratori con un quadro di EDS, tenendo conto che il lavoratore spesso non è consapevole del proprio grado di sonnolenza e che le caratteristiche dell’organizzazione del lavoro potrebbero favorirne l’insorgenza. Da non trascurare, inoltre, l’importanza degli stili di vita individuali nel causare sonnolenza patologica.

Il primo passo fondamentale è un’attenta anamnesi e l’adozione di checklist e questionari standardizzati. Un utile e semplice strumento di screening volto ad evidenziare disturbi della vigilanza è rappresentato dal questionario predisposto dall’Associazione Italiana di Medicina del Sonno, specificamente mirato all’attività del medico del lavoro.

Associando semplici misure biometriche (indice di massa corporea, circonferenza del collo, indice di Mallampati) e altri accertamenti clinico-anamnestici del caso, il medico competente può acquisire utili elementi per discriminare i lavoratori che non presentano disturbi della vigilanza da quelli che necessitano di un controllo periodico più ravvicinato e/o di un approfondimento specialistico presso i Centri di Medicina del Sonno o reparti pneumologici, neurologici e otorinolaringoiatrici.

Le alterazioni dello stato di salute, che la sorveglianza sanitaria deve ricercare (possibilmente in fase precoce), appartengono a tre categorie:

1. danni per la salute causati dal lavoro;

2. patologie di natura extraprofessionale che possono essere aggravate dalle condizioni di lavoro;

3. condizioni disfunzionali che possono causare problemi di sicurezza al lavoratore o a terzi.

Il medico del lavoro ha il compito di affrontare tali problematiche sia a livello individuale che di gruppo. Mediante indagini epidemiologiche egli può valutare l’entità del problema in termini di prevalenza e gravità, al fine di indicare le più adeguate misure preventive e correttive, come interventi sulla mansione e/o sui tempi e orari di lavoro, l’attenta sorveglianza sanitaria, il counselling comportamentale.

A livello individuale, l’aspetto cruciale è quello di poter differenziare i disturbi “tollerabili” (ossia compatibili con una modesta e transitoria perturbazione del sonno) da quelli di grado più severo o addirittura patologico, per i quali è necessario un intervento sia a livello operativo (cambio di mansione o di orario) che clinico (terapia e riabilitazione).

Nei casi di disturbi del sonno, come in altre delicate condizioni che coinvolgono, oltre alla salute del singolo, anche la sicurezza di terzi, il medico del lavoro è chiamato ad affrontare un conflitto etico, nel difficile bilanciamento tra il diritto alla salute (preminente) ed il diritto al lavoro (fondamentale).

È utile ribadire come nel giudizio di idoneità il medico del lavoro non debba eccedere nel porre limitazioni, che di frequente rappresentano una forma di “medicina del lavoro difensiva”, volta a tutelare più il medico che il lavoratore. Di fondamentale importanza è discriminare tra alterazioni “tollerabili” e situazioni realmente rischiose o dannose. Limitazioni ingiustificate, infatti, rischiano di provocare la perdita del posto di lavoro, in netto contrasto con i principi enunciati nel Codice Etico ICOH: «Sulla base del principio di equità, gli operatori di medicina del lavoro dovranno aiutare i lavoratori sia ad ottenere che a mantenere il loro posto di lavoro, nonostante eventuali problemi di salute o handicap. (…) Particolare attenzione dovrebbe essere rivolta ai problemi etici che dovessero sorgere nel perseguire obiettivi contemporanei ed in competizione tra

di loro, come ad esempio la tutela del posto di lavoro e la protezione della salute, il diritto all’informazione e

alla privacy, il conflitto tra interessi individuali e collettivi».

Analogo atteggiamento dovrebbe essere assunto dal medico del lavoro qualora l’attività lavorativa possa costituire un pericolo per la sicurezza di altri, come nel caso dell’idoneità alla guida di mezzi di trasporto di soggetti che presentano una eccessiva sonnolenza diurna. Richiamando ancora il codice etico ICOH: «Qualora le condizioni di salute del lavoratore e la natura del lavoro svolto siano tali da mettere in pericolo la sicurezza degli altri, il lavoratore deve essere chiaramente informato della situazione. Nel caso di circostanze particolarmente pericolose, occorre informare la direzione e, se richiesto dai regolamenti nazionali, anche le autorità competenti devono essere informate sulle misure necessarie a salvaguardare i terzi. Nel fornire le informazioni, gli OML dovranno cercare un compromesso tra l’impiego del lavoratore interessato e la sicurezza e la salute di coloro che ne potrebbero venire danneggiati».

CRITERI ERGONOMICI PER L’ORGANIZZAZIONE DEI TURNI

La prevenzione dei rischi professionali legati ai disturbi del sonno si giova da tempo ed in tutti i paesi di una serie di misure generali, quali l’adozione di linee guida e normative: nei trasporti stradali, marittimi, aerei, ferroviari ed anche in ambito sanitario vi sono disposizioni che tendono a limitare il rischio causato dalla sonnolenza eccessiva nello svolgimento della propria attività. Si è constatato che la restrizione degli orari di lavoro non è sufficiente, da sola, a garantire il livello massimo di allerta nelle attività critiche. Sarebbe necessario progettare e mettere in atto uno specifico sistema di gestione dei problemi del sonno in ambito lavorativo, diretto a gestire i rischi associati alla sonnolenza eccessiva. Esso deve prevedere una serie di misure miranti a contrastare i disturbi del sonno e a migliorare lo stato di vigilanza, ponendo particolare attenzione alle condizioni di illuminazione, microclima, design delle postazioni, pianificazione dei compiti più critici e degli orari di lavoro. È inoltre indispensabile un sistema di segnalazione degli eventi (incidenti legati alla sonnolenza, situazioni a rischio etc.).

Esiste anche un “decalogo” di regole di base, che andrebbero sempre seguite per impostare correttamente il lavoro a turni:

1. Ridurre il più possibile il numero di notti consecutive di lavoro: i turni con frequenza di rotazione elevata (cambio ogni 1, 2 o 3 giorni) possono, con minore probabilità, alterare i ritmi circadiani rispetto ai turni a rotazione lenta (cambio del turno ogni 4 o più giorni).

2. Impostare la rotazione del turno in senso orario (Mattino - Pomeriggio - Notte) per seguire la ritmicità circadiana delle funzioni biologiche, che è normalmente di poco più lunga delle 24 ore. Nonostante spesso i lavoratori preferiscano la rotazione in senso antiorario, la rotazione in senso orario è quella che si adatta meglio alle esigenze fisiologiche. Questa asseconda il naturale allungamento del periodismo dei ritmi biologici e consente un più lungo periodo di riposo tra un turno e l’altro.

3. Interporre almeno 11 ore di intervallo tra un turno e l’altro.

4. Inserire i giorni di riposo dopo i turni notturni: un periodo di riposo di almeno 24 ore dopo il turno di notte consente di evitare un eccessivo affaticamento e di recuperare velocemente il deficit di sonno.

5. Consentire il maggior numero possibile di fine settimana liberi: ciò permette di evitare un prolungato estraniamento dal contesto familiare e sociale.

6. Definire la durata del turno notturno in base alla gravosità fisica e mentale delle mansioni, lasciando orari prolungati solo in caso di compiti a scarso impegno psicofisico (sempre che non vi sia esposizione a sostanze tossiche).

7. Non iniziare troppo presto il turno del mattino, posticipandolo preferibilmente alle ore 7 o più tardi: ciò consente di salvaguardare in particolare il sonno REM.

8. Inserire pause durante il turno (sonnellini, piccoli pasti).

9. Pianificare i turni con buon anticipo.

10. Consentire scambi di turno.